In de hightech wereld zoals lucht- en ruimtevaart is kwaliteit normaal. Ultieme kwaliteit omdat je een ruimteschip of vliegtuig niet even op de vluchtstrook kunt parkeren als er iets mis is. Maar als 99,9% of meer van zowel je ontwerp, gerealiseerde product en proces bewezen kwaliteit is, hoe kun je dan afwijkingen van die kwaliteit ontdekken, analyseren en verbeteren? Hoe vind je die schaarse plekken waar iets toch helemaal mis zou kunnen gaan? Hoe moet je zoeken, hoe kun je het herkennen? Het helpt dan vaak om juist het omgekeerde ofwel ‘het duale’ te zoeken. Voor kwaliteit levert dat het begrip ‘non-kwaliteit’ op. Hoe vind ik in de oceaan van kwaliteit juist die zeldzame non-kwaliteit: de mogelijk serieuze reden voor ernstige fouten, mislukkingen, ontsporingen of zelfs serieuze en dodelijke ongelukken?

Dualiteit

In mijn oude vak Elektrotechniek is dualiteit een bekend begrip. Je hebt spanning versus stroom, weerstand versus geleiding, capaciteit versus zelfinductie, kortsluiting versus een open kring. Kortom, iets is duaal als het aan twee in principe onverenigbare en/of tegengestelde principes voldoet. Als het ene zo groot is dat je er nauwelijks iets aan kunt meten, kijk dan naar het omgekeerde kleine dat je vaak veel beter kunt ‘detecteren’ en meten. 

De kosten van non-kwaliteit zijn kosten die verband houden met het maken van fouten door verkeerde ontwerpen, processen en aansturing, waardoor tijd wordt verknoeid, uitgaven voor niets zijn en kansen worden verspeeld. Kwantitatief zijn dat de gemaakte fouten maal de herstelkosten, vermeerderd met opslagen voor overhead, overuren, materiaalverlies, imagoverlies, immateriële kosten en eventueel leed. Daarom is het vinden, herkennen en elimineren van non-kwaliteit zo belangrijk. Zelfs als de rest al 100% kwaliteit heeft. 

Klein probleem krijgt grote impact

Het is begrijpelijk dat non-kwaliteit grote gevolgen kan hebben. Een ondeugdelijke bout tussen de miljoen andere perfecte onderdelen – zoals bij de Bijlmerramp – kan een vliegtuig laten neerstorten. Een verkeerde softwareregel kan zoals bij de 737-MAX honderden mensen het leven kosten. Een klein onderdeel van de toeslagenwet kon – vooraf onbedoeld – vele ongewenste slachtoffers opleveren. De omgevingswet, die volgens deskundigen al veel eerder terug naar de ontwerptafel moest, blijft vooralsnog een moeizame exercitie. 

Daarom is in de kwaliteitszorg het begrip non-kwaliteit zo belangrijk. Een kleine, onbenullige aanname, veronderstelling of gedachtenfout – hoe goed al het andere ook is ontworpen en gemaakt – doet alles teniet of erger: creëert veel meer schade dan al het goede oplevert. Een frustratie voor iedereen in de uitvoeringsorganisatie die het goede deed en doet . . .  Ondanks alle goede handboeken, werkinstructies, intenties en uiterst betrokken medewerkers. 

Je weet niet wat je niet weet

Elke serieuze hoofdontwerper en programma-verantwoordelijke ligt wakker over alles dat hij of zij (nog) niet weet. Waar onbekende non-kwaliteit aanwezig kan zijn. Issues die er wel zijn maar je (nog) niet weet, want je weet immers niet wat je niet weet. Dat onbekende kan een fantastisch product uiteindelijk totaal doen falen. De harde realiteit bij grote en strategische projecten. Niet alleen bij het bedrijfsleven maar ook bij de Rijksoverheid hebben we daar helaas veel voorbeelden van. En die bij nadere analyse achteraf voorkomen hadden kunnen worden.

Als iemand niet beseft dat hij of zij iets misschien niet weet, kan dat tot arrogantie leiden. “Wij hebben alles onder controle en maken geen fouten. We kunnen niet verzinnen welke fouten we zouden kunnen maken”. Wat je weet en denkt te weten, beïnvloedt je denken. Logisch. Maar wat je niet weet, beïnvloedt je denken evenzeer: het kan leiden tot zelfverzekerdheid, arrogantie, onbewuste fouten en het missen van kansen. De totaliteit-illusie belemmert ons: bijvoorbeeld de overtuiging dat jouw organisatie zo is, zoals jij hem ziet. Of de overtuiging dat jouw product perfect is, tot opeens een onbekend issue optreedt en jouw product of proces ernstige problemen vertoond. Echte leiders en deskundigen herken je meestal aan het feit dat zij zich niet schamen om twijfels te hebben en daar voor uit te komen. 

In mijn blog ‘Witte zwanen, zwarte zwanen’ haal ik het boek van Nassim Nicholas Taleb aan: ’De impact van het hoogst onwaarschijnlijke’. Meer dan 1500 jaar werd aangenomen dan alle zwanen wit zijn, omdat nog nooit iemand een zwarte zwaan had gezien. Het bestaan van zwarte zwanen werd daarom als een onmogelijkheid gezien. Totdat de Nederlandse ontdekkingsreiziger Willem de Vlamingh in 1697 in Australië een zwarte zwaan ontdekte en daarmee deze zekerheid op zijn kop zette. Taleb betoogt dat Zwarte Zwanen in toenemende mate onze geschiedenis bepalen door de toenemende complexiteit van de samenleving. 

Faalkosten

Door de integratie en digitalisering van systemen nemen de potentiële faalkosten – als er echt iets mis gaat – door de ketenwerking enorm toe. En kleine fout leidt tot een gevolg met nog grotere gevolgen en ongelukken. Een onverwachte positive terugkoppeling in een systeem maakt dat ‘opeens’ zo instabiel dat het ontspoort. Joseph M. Juran – één van de grondleggers van het hedendaagse kwaliteitsdenken – ondervond veel weerstand in de US toen hij stelde dat top- en middle management kwaliteitstrainingen nodig hadden. In Japan werd hij echter met open armen ontvangen en hij werd mede beroemd voor het dominante Japanse kwaliteitsdenken. 

Beroemde elementen van zijn denken zijn de definitie van kwaliteitsbalans ‘fitness for use’ en het bijbehorende kwaliteitsmodel hiervoor: het voldoen aan de verwachtingen van de klant (klanttevredenheid) en het reduceren van de kosten gemoeid met het niet leveren van kwaliteit (non-kwaliteit). Als de (maatschappelijke) kosten van de non-kwaliteit groter zijn dan de opbrengsten van de positieve kwaliteit, is je product niet succesvol.

Juran deelt inspanningen voor het leveren van ‘overall kwaliteit’ in in preventiekosten, beoordelingskosten en – last but not least – faalkosten: de kosten voor het opheffen van kwaliteitsafwijkingen. Juist die faalkosten kunnen al het goede te gronde keren. Niet alleen in de resultaten, maar vooral in de perceptie van de klant, gebruiker of burger. Het is de uitdrukking: ‘een goede naam komt te voet en gaat te paard’. Kleine foutjes die uiteindelijk grote consequenties krijgen, vernietigen elke reputatie; hoe goed de rest ook functioneerde. 

Een goed ontwerp is dus goud waard

In de eerste ontwerpfase van een product of toepassing wordt zo goed als 100% van de uiteindelijke kosten van de hele levenscyclus van dat product of die toepassing bepaald. Inclusief de potentiële faalkosten. De inzet van 0,8 %, 1% of 1,2 % van de totale levensduurkosten voor een goed, geïntegreerd ontwerp van dat product of die dienst kan het verschil maken tussen de uiteindelijke kosten van een goed product (100), een matig product (150) of een mislukt product (5000+). 

De meest succesvolle producten werden door een kleine groep ontwerpers, architecten en ingenieurs uitgedacht en al in de ontwerpfase robuust, ’resilient’ en ‘fail-safe’ gemaakt. Zie ook mijn eerdere blog ‘Failsafe systemen: hoe ICT kan leren van vliegtuigbouwkunde’.  Het is het dus meer dan waard als opdrachtgever (gewenste functies en opbrengsten/resultaten) en ontwerpers (vertaling functies naar realiseerbare systemen) in die eerste fase iets meer te investeren. En met die ‘minimale’ meer-inspanning niet alleen de productkwaliteit duurzaam verbeteren maar meest en vooral de toekomstige faalkosten enorm verminderen.

En . . . als blijkt dat ontwerp-uitgangspunten veranderen of de realisatie (onverwachte) problemen oplevert, niet te schromen terug te keren naar de tekentafel. Beter ten halve – en goedkoop – gekeerd dan ten volle – en peperduur – gefaald  . . .

Photo by Rita Morais on Unsplash